嚴監(jiān)管時代，醫(yī)院合規(guī)管理面臨生死大考

醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，其安全關(guān)乎千家萬戶。近期，國家醫(yī)保局公布2025年第一批飛行檢查典型案例，多家大型公立醫(yī)院、民營醫(yī)院因嚴重違規(guī)被通報，暴露出醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)部管理、成本控制等方面的深層次問題。

觸目驚心的違規(guī)案例

內(nèi)蒙古自治區(qū)某醫(yī)院存在多達82項問題，違法違規(guī)涉及的金額高達3466.7萬元。然而在規(guī)定的自查自糾時間內(nèi)，該院退回的醫(yī)保基金金額為零——直到飛檢結(jié)束兩周后，才退回區(qū)區(qū)3.23萬元。

更嚴重的是，該院部分問題此前已被指出卻未徹底整改，屬于典型的“屢查屢犯”。

同樣的情況在全國多地出現(xiàn)：

l 江西省九江市某醫(yī)院被查出42項問題，涉及金額592.8萬元，但該院僅自查退回1.96萬元

l 河北省石家莊市某醫(yī)院存在86項問題，涉及金額2000.9萬元，自查退回僅108.2萬元

l 重慶市某醫(yī)院因過度檢查、重復收費等問題，被處以退回違規(guī)資金并罰款392萬余元的雙重處罰

2025年飛檢新特點：更嚴、更廣、更智能

1. 技術(shù)穿透式監(jiān)管成常態(tài)

2025年醫(yī)保飛檢繼續(xù)采用“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）的突擊方式。

多地檢查組通過深夜“夜襲”醫(yī)院，調(diào)取住院病歷、核查患者身份、清點在院人數(shù)等方式精準發(fā)現(xiàn)問題。藥品追溯碼全場景應(yīng)用，電子處方與智能系統(tǒng)無縫對接，從技術(shù)層面杜絕串換造假行為。

2. 檢查范圍前所未有擴大

今年飛檢范圍從去年的六大重點領(lǐng)域擴展到九大領(lǐng)域，在心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗基礎(chǔ)上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學三大領(lǐng)域。

同時，首次將定點零售藥店納入重點檢查對象，形成從醫(yī)療服務(wù)到藥品銷售的全鏈條監(jiān)管。

3. “回頭看”常態(tài)化

今年國家醫(yī)保局首次開展“回頭看”，對往年已飛檢過的醫(yī)療機構(gòu)進行重點復查，確保整改落實到位，形成監(jiān)管閉環(huán)。

這一措施專門針對那些認為“幾年內(nèi)不會再查”而產(chǎn)生懈怠思想的機構(gòu)。

五大雷區(qū)：醫(yī)療機構(gòu)必須警惕的重災(zāi)區(qū)

雷區(qū)一：收費管理亂象

重復收費：重慶某醫(yī)院同時收取淚道沖洗與淚小點擴張費用

分解收費：內(nèi)蒙古某三甲醫(yī)院將全腹部CT檢查拆分為上腹、中腹、下腹三次收費，僅此一項違規(guī)金額超400萬元

超標準收費：多家醫(yī)院“骨密度測定”不按“次”計價，而是違規(guī)按部位收費

雷區(qū)二：診療規(guī)范失守

過度檢查：河北省某醫(yī)院對60歲以上患者普遍開展性激素檢測（如促卵泡刺激素等），在缺乏臨床依據(jù)的情況下，涉及金額達2000余萬元

超范圍執(zhí)業(yè)：部分口腔機構(gòu)在無種植資質(zhì)情況下使用醫(yī)保收取種植項目費用

中醫(yī)診療亂象：包括埋針治療未按規(guī)范操作、收費單位錯誤等情況

雷區(qū)三：藥品耗材管理黑洞

串換項目：重慶某民營醫(yī)院將黨參段串換為黨參片上傳醫(yī)保系統(tǒng)

進銷存不符：內(nèi)蒙古某醫(yī)院醫(yī)用耗材進銷存不符，超聲耦合劑實際使用量遠低于結(jié)算量

高價銷售：部分民營醫(yī)院違反協(xié)議，高價銷售非中選藥品

雷區(qū)四：內(nèi)部管理形同虛設(shè)

內(nèi)蒙古某醫(yī)院在飛檢前自查退回金額為0元，飛檢后也僅退回3.23萬元，82項問題長期未整改。江西某醫(yī)院自查退回金額不足違規(guī)總額的1%。

財務(wù)賬目混亂、會計憑證缺失、發(fā)票附件不全等問題普遍存在，為違規(guī)行為提供了滋生的土壤。

雷區(qū)五：基層與民營機構(gòu)小問題頻發(fā)

重慶武隆區(qū)抽查的6家單位中，兩家藥店違規(guī)金額雖小（分別為462.2元與8776.91元），但折射出監(jiān)管觸角向基層延伸的趨勢。

民營專科醫(yī)院將自費中藥熱奄包串換為醫(yī)保目錄內(nèi)“封包治療”，甚至超說明書使用降糖藥，涉案金額66.76萬元。

處罰升級：“醫(yī)保駕照”讓個人責任無處可逃

2025年醫(yī)保監(jiān)管最顯著的變化是處罰力度空前加大：

“處罰組合拳”：除追回違規(guī)資金外，普遍實施等額罰款，重慶某醫(yī)院因違規(guī)被罰392萬元

“醫(yī)保駕照”制度全面實施：醫(yī)務(wù)人員一個自然年度內(nèi)記滿12分者終止醫(yī)保支付資格，記9分者暫停醫(yī)保支付資格1-6個月

跨部門聯(lián)合懲戒：加強與紀檢監(jiān)察機關(guān)信息貫通，對反復動員仍未自查到位的機構(gòu)公開曝光

醫(yī)療機構(gòu)生存指南：如何應(yīng)對飛檢新常態(tài)

1. 建立內(nèi)控體系，源頭杜絕違規(guī)

l 定期核查收費與項目的匹配性，杜絕分解、超標準收費

l 完善進銷存管理，實現(xiàn)藥品耗材全流程追溯

l 設(shè)立專門的醫(yī)保管理崗位，配備專業(yè)人員

2. 開展深度自查，主動整改問題

l 對照國家醫(yī)保局發(fā)布的九大領(lǐng)域問題清單逐項核查

l 建立自查自糾臺賬，詳細記錄問題與整改情況

l 重點檢查2023-2024年醫(yī)保基金使用情況

3. 擁抱技術(shù)監(jiān)管，實現(xiàn)實時預警

積極接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)診療行為實時預警。如安徽醫(yī)爾康醫(yī)保飛檢平臺解決方案，通過成熟的數(shù)據(jù)接口獲取方案、醫(yī)保醫(yī)學知識庫及規(guī)則庫，幫助各級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保管理活動中快速精準識別違規(guī)風險，從技術(shù)層面杜絕串換造假行為。

4. 加強全員培訓，樹立合規(guī)文化

l 定期組織醫(yī)保政策法規(guī)培訓，重點學習DRG/DIP支付規(guī)則

l 開展案例警示教育，剖析醫(yī)保違規(guī)典型案例

l 將合規(guī)意識融入每一位醫(yī)務(wù)人員的日常工作中

結(jié)語：合規(guī)是醫(yī)療機構(gòu)的生命線

醫(yī)保飛檢已從過去的“運動式抽查”徹底轉(zhuǎn)向“常態(tài)化嚴管”。任何醫(yī)療機構(gòu)若繼續(xù)心存僥幸，試圖觸碰醫(yī)保紅線，終將付出“退費+罰款+信用降級”的慘痛代價。

在醫(yī)保基金監(jiān)管日益嚴格的大環(huán)境下，信息化手段成為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對挑戰(zhàn)的關(guān)鍵利器。通過構(gòu)建智能監(jiān)控體系，將合規(guī)管理前置化、日常化、智能化，醫(yī)療機構(gòu)才能在保障醫(yī)保基金安全的同時，實現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。

安徽醫(yī)爾康信息技術(shù)有限公司深耕醫(yī)療信息化領(lǐng)域，為醫(yī)療機構(gòu)提供專業(yè)的醫(yī)保飛檢應(yīng)對解決方案，助力構(gòu)建全流程智能監(jiān)控體系，讓醫(yī)保合規(guī)管理更高效、更精準。

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