一、醫保目錄調整

1、新版目錄實施：2025 年 1 月 1 日起，新版國家醫保藥品目錄正式實施。新增 91 種藥品，涵蓋腫瘤、慢性病、罕見病等多個領域。目錄內藥品總數增至 3159 種，其中西藥 1765 種、中成藥 1394 種。這意味著在這些疾病領域的保障水平得到明顯提升。例如，ALK 突變藥物全線報銷，為非小細胞肺癌患者帶來福音。據估算，新版目錄在 2025 年將為患者減負超 500 億元。

2、丙類藥品目錄計劃發布：國家醫保局計劃在 2025 年內發布第一版丙類藥品目錄。丙類目錄主要針對創新程度高、臨床價值大但暫未納入基本醫保目錄的藥品。醫保局將引導商業健康保險將這些藥品納入保障范圍，進一步滿足患者對高端醫療藥品的需求。

二、醫保服務優化

1、即時結算改革：

改革目標：以全國統一的醫保信息平臺為支撐，2025 年全國 80% 左右統籌地區基本實現即時結算，2026 年所有統籌地區實現即時結算。結算內容：包括職工醫保基金和城鄉居民醫保基金，以及定點醫藥機構發生的各類醫藥費用，如普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等。結算時限從定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付不超過 20 個工作日。實施步驟：2025 年 1 - 5 月為試點實施階段，6 月為評估總結階段，7 - 12 月全面啟動，2026 年全面實現。各地可通過優化傳統結算方式、推進逐筆申報撥付、按月預撥等方式推進。2、跨省服務優化：跨省共濟：2025 年將加快跨省共濟工作步伐，擴大應用地域范圍。截至 2025 年 1 月 16 日，已有 11 個省份 81 個統籌區能進行個人賬戶跨省共濟。異地就醫結算：2025 年繼續優化異地就醫結算，完善備案，規范管理，鞏固提升門診慢特病費用跨省直接結算服務。2024 年跨省異地就醫直接結算人次達 2.38 億，減少群眾資金墊付 1947 億元。3、新生兒醫保優化：國家醫保局大力推進新生兒 "出生一件事" 聯辦，部分地區如吉林、山西等地探索新生兒憑出生醫學證明參保、在線申領醫保碼，實現 "出生即參""床邊即辦"，及時報銷新生兒醫療費用，直接結算生育醫療費用。四。生育醫保政策：31 個省份和新疆生產建設兵團均已將輔助生殖技術納入醫保，2024 年已惠及超 100 萬人次。同時推進生育醫療費用直接結算，超三分之一的地區實現生育津貼直接發放給參保女職工。

三、藥品和耗材集采

1、藥品集采：2025 年國家層面將在上半年開展第 11 批藥品集采，下半年開展第 6 批高值醫用耗材集采，并適時啟動新批次藥品集采。自 2018 年以來，國家組織藥品集中帶量采購累計節省醫保基金 4400 億元左右，其中老藥集采省下來的錢 80% 用于新藥。

2、耗材集采：高值醫用耗材集采也在持續推進，旨在降低患者使用高值耗材的費用負擔，同時規范耗材市場。

四、參保政策變化

1、連續參保和基金零報銷激勵：

連續參保激勵：自 2025 年起，連續參加居民醫保滿 4 年，之后每連續參保 1 年，可提高大病保險最高支付限額，具體標準由各省制定。中斷參保則前期連續參保年限清零。基金零報銷激勵：參加居民醫保的群眾，當年沒有使用醫保基金報銷的，次年可提高大病保險最高支付限額，同樣每年提高不低于 1000 元，具體標準由各省份制定。2、斷繳再參保等待期：除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期 3 個月。未連續參保的，每多斷保 1 年，增加 1 個月變動等待期。連續斷繳 4 年及以上的，修復后等待期不少于 6 個月，等待期內不能享受醫保報銷。3、參保限制放寬：進一步放寬參保戶籍限制，中小學生、學齡前兒童可在常住地參保，超大城市取消對靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保的戶籍限制。職工醫保個人賬戶共濟范圍擴大到近親屬。

五、其他新政

1、藥品追溯碼監管：2025 年 1 月 1 日起，國家醫保局正式開始藥品追溯碼的監管應用，努力在 2025 年 6 月底前實現全場景應用。通過藥品追溯碼可追蹤藥品生產、銷售流程，保障民眾用藥安全。

2、電子處方流轉監管：2025 年 1 月 1 日起，配備 "雙通道" 藥品的定點零售藥店需通過電子處方中心流轉處方，特殊情況可延長紙質處方使用時間，但需備案，最長不超過 3 個月。這有利于規范處方流轉，肅清行業亂象。3、村衛生室納入醫保：各地確保 2024 年底前符合條件的村衛生室納入醫保體系，實現醫保服務 "村村通"，方便村民就醫結算。